O meu avô não consegue tomar os comprimidos

Ao passear nas minhas recordações de 2015, não posso deixar de me recordar de uma experiência marcante com o meu avô. Escrevo sobre ela, porque sei que pode ajudar outras pessoas em situação semelhante e porque está intimamente ligada à Terapia da Fala. Depois de uma grande cirurgia, o meu avô voltou para casa debilitado. Períodos de confusão e alterações cognitivas levaram a minha família a percorrer as urgências e a várias especialidades sem nunca conseguir um diagnóstico preciso ou uma terapêutica eficaz. Ninguém nos explicava o que se passava.

“O que estes doentes precisam é de ir para casa, para o conforto do lar, ajuda na demência.”

Era o que ouvíamos…

O meu avô foi para casa, desorientado e dependente, para uma família com muito amor, mas sem preparação nos cuidados necessários para a situação. Uma das principais limitações que surgiu foi a que impediu que o meu avô pudesse beneficiar da medicação – disfagia (dificuldade em engolir). Sabe o que é a disfagia?

Em casa de ferreiro, espeto de pau – verdade.

Até então ninguém sabia lá em casa que a deglutição era algo passível de reabilitação – até aqui, compreendo – ou que eu, terapeuta da fala, intervinha na reabilitação da deglutição.

(What?!!!! True story.)

As dificuldades na toma de medicamentos por dificuldade em deglutir e as necessidades de adaptação são, sem dúvida, uma questão completamente ignorada pela maioria dos profissionais de saúde, incluindo médicos, enfermeiros e farmacêuticos e que pode colocar em causa a possibilidade de os doentes beneficiarem efetivamente da medicação. Olhemos para estudos que abordam esta questão:

  • 14% de indivíduos autónomos com mais de 75 anos referiram dificuldade em deglutir comprimidos sólidos, num estudo realizado na Nova Zelândia (Tordoff et al. 2010);
  • Um estudo na Bélgica identificou uma percentagem semelhante (14,8%) de indivíduos com mais de 70 anos, que manifestavam dificuldade na deglutição dos comprimidos (Mehuys et al. 2013);
  • Um dos problemas práticos relacionados com a toma da medicação em pessoas com idade superior a 65 anos é a dificuldade em deglutir, particularmente, dificuldade em tomar metades de comprimidos ou comprimidos não revestidos e a necessidade de mastigar os comprimidos antes de os deglutir (June Tordoff et al. 2010);
  • Um estudo que objetivou relacionar a preferência dos indivíduos relativamente à forma da medicação sólida oral com o grau de transtorno que a toma envolvia, concluiu que a facilidade com que o medicamento podia ser deglutido foi o principal factor que influenciou a preferência por uma forma em particular (Ibrahim, Ibrahim, and Al-Haddad 2012);
  • Um estudo de prevalência e caracterização das dificuldades de deglutição realizado em farmácias (Marquis et al. 2013), observou que:

o 9% de indivíduos tinham dificuldade em deglutir comprimidos;

o 13.4% de indivíduos já tinham experienciado dificuldades em tomar comprimidos no passado;

o 83.7% de indivíduos referiram que as dificuldades ocorriam na toma de uma dose única;

o O número de comprimidos não era o principal factor causador de dificuldade;

o A qualidade de vida de 12% dos indivíduos era afectada pela dificuldade de deglutição da medicação;

o 23% dos indivíduos deixava de tomar ou alterava a dose da medicação intencionalmente, devido à dificuldade sentida na deglutiçãoicon-alert-big;

o Os médicos e farmacêuticos raramente inquiriam os indivíduos sobre as suas dificuldades em deglutir comprimidos.

Ainda que os vários autores refiram a importância do papel do farmacêutico e do médico na identificação da dificuldade de deglutição de comprimidos, todos sublinham que existem lacunas neste rastreio.

Para os doentes com disfagia, a forma do medicamento pode ser tão importante quanto o seu princípio ativo (Kelly, D’Cruz, and Wright 2010).

Voltando ao meu avô. Dois factores contribuíram para o facto de o meu avô estar novamente de volta: o ajuste de medicação feito pelo neurologista (the best one, by the way) e o facto de ter efetivamente conseguido tomar os comprimidos.

Como?

Bem, a verdade é que o facto de ser terapeuta da fala (e da deglutição, já agora) ajudou. Avaliei, ajustei a dieta e adaptei o formato toma dos comprimidos. E foi ao longo de uma semana que os comprimidos (os devidamente prescritos pelo neurologista) começaram a ser efetivamente ingeridos e a fazer o efeito desejado. O meu avô está de volta.

Como podemos ajudar quem tem dificuldades em tomar os medicamentos?

A resposta certa é: depende.

De quê? Essencialmente, depende do tipo de disfagia (alteração da deglutição) e da forma do medicamento – líquido (ex. xarope, medicamentos solúveis efervescentes), sólido (ex. comprimido, e aqui entram vários factores como o revestimento, se é cápsula ou comprimido, do tamanho, etc.). O que deixo em seguida são estratégias, muitas vezes úteis, mas que podem não ser as opções mais ser adequadas ou suficientes para todas as pessoas com dificuldades em deglutir. Ressalvo que nenhuma das estratégias apresentadas deve ser usada em detrimento da avaliação de um terapeuta da fala com formação avançada em disfagia.

 

Forma de toma do comprimido: estratégias

1. Tomar cada comprimido individualmente. No caso de pessoas polimedicadas, existe a tendência para tomar vários comprimidos de uma vez. Controlar os movimentos e a deglutição de um comprimido pode ser desafiante, controlar vários comprimidos em simultâneo será ainda mais difícil. O ideal é tomar os comprimidos um a um, concentrando-se em cada deglutição.

2. Manter o tronco e a cabeça eretos, evitando a sua extensão (inclinar para trás): ajuda a controlar os conteúdos que a pessoa tem na boca (ex. água e um comprimido), evitando que escapem para a garganta antes de a pessoa ter iniciado a deglutição. Tomar os comprimidos em posição deitada ou com o tronco inclinado para trás, mesmo que ligeiramente, potencia situações de engasgamento e eventual aspiração.

3. Fletir o pescoço, tocando com o queixo no peito, pode ajudar a controlar o comprimido e o líquido dentro da boca, contudo, pode ser mais desafiante em termos da força que é necessária para propulsionar o comprimido e o líquido para trás. Para utilizar esta estratégia, o comprimido deve ser colocado sobre a língua, numa zona posterior, introduzir um gole de água na boca sem o deglutir, fletir a cabeça (tocar com o queixo no peito) e deglutir nesta posição.

 

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É importante ajustar o tamanho da colher em função da capacidade de abertura da boca da pessoa e da quantidade de alimento que consegue controlar.

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A colocação do comprimido na ponta da colher faz com que o comprimido fique numa posição mais posterior da boca.

4. Colocar o comprimido na ponta da colher: permite que o comprimido seja colocado numa zona mais posterior da língua, facilitando o controlo do mesmo e a preparação para a deglutição. Dependendo da capacidade de abertura de boca que a pessoa tem e da quantidade de alimento que consegue controlar dentro da boca, deve ajustar-se o tamanho da colher utilizada (sobremesa vs sopa).

5. Recentemente, em alternativa à estratégia anterior, a esposa de um doente que acompanho mostrou-me a estratégia que utiliza (estamos sempre a aprender). Com a ajuda de uma pinça longa, coloca o cada comprimido na parte posterior da língua, antes de oferecer água ao marido. Está a ser uma estratégia perfeitamente funcional.

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Espessante Claro NM. Sabores disponíveis: laranja, frutos vermelhos, neutro.

6. Tomar o comprimido com um alimento de consistência de pudim ou puré, como por exemplo, um iogurte, fruta triturada, uma papa, etc. No caso do meu avô, optei por utilizar água gelificada da Dieticare (espessante de líquidos à base de goma xantana, disponível à venda nas farmácias – Espessante Claro NM), por ter um sabor agradável, ser de fácil e rápida preparação (tínhamos sempre alguma preparada no frigorífico para a toma da medicação) e ser edulcorada e, portanto, apta para diabéticos.

 

Outras opções: modificar o comprimido…

 

 

Antes de alterar a forma do comprimido, assegure-se de que pergunta ao seu médico ou farmacêutico se pode cortar ou pulverizá-lo. Existem comprimidos que não devem ser cortados, sob risco de se alterarem as suas propriedades, nomeadamente os comprimidos de libertação modificada. De uma forma geral, quando o corte não altera as propriedades dos comprimidos, estes devem ser cortados a altura em que vão ser tomados, por forma a manter a estabilidade do medicamento. Pode existir ainda a possibilidade de tomar medicamento num outro formato (ex. líquido).

Na 23ª Reunião Anual da Dysphagia Research Society’s (2015) foram apresentadas vários estudos científicos importantes no que se refere a esta questão:

1. Pulverizar o comprimido (reduzir totalmente a pó): elimina definitivamente a consistência sólida, mas não pode ser administrado diretamente no formato de pó. Deve ser misturado num líquido (ex. água, sumo) ou num alimento pastoso (ex. iogurte, puré de fruta, papa). Alerto que se a pessoa também tem dificuldade em beber água, diluir o pó em líquidos deixa de ser uma opção viável. Quando misturado com um alimento pastoso, o pó deve ser completamente misturado, evitando a formação de grumos que se desfazem dentro da boca e provocam o engasgamento.

2. Comprimidos triturados não devem ser dissolvidos em líquidos espessados, uma vez que este processo pode diminuir a biodisponibilidade, nomeadamente, reduzir a taxa de absorção, o pico de concentração plasmática e o tempo para o atingir (Radhakrishanan et al, 2015; Manrique et al, 2015). Em alternativa, pode ser utilizado puré de fruta ou geleia.

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Medicamentos triturados devem ser misturados com alimento e não com líquidos espessados com espessantes alimentares.

3. Recomendo ainda que o comprimido reduzido a pó seja misturado apenas com uma pequena porção da totalidade do alimento. Por exemplo, se se for misturar o pó com puré de fruta, reserva-se uma pequena quantidade de puré especificamente para fazer essa mistura. Isto é importante por dois motivos: por um lado permite controlar a quantidade de medicamento que foi ingerida e, por outro, não compromete o sabor, tendencialmente desagradável, que o pó poderia deixar em todo o puré.

4. Quando existe a queixa de que o comprimido fica colado à língua, por vezes humedecer a boca previamente com gelificada, pode ajudar. Nunca experimentei, mas existem à venda produtos para este fim, como por exemplo o Pill Glide.

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Cada pedaço do comprimido deve ser tomado individualmente.

5. Cortar o comprimido em pedaços pequenos: reduz o tamanho e permite perceber mais facilmente se a pessoa não o deglutiu, porque é mais facilmente localizável dentro da boca, em comparação com o comprimido totalmente pulverizado. Dependendo da situação, cada pequeno pedaço deve ser oferecido individualmente. Contras: continua a ser sólido e o facto de se reduzir ainda mais o tamanho pode dificultar consideravelmente o controlo do comprimido dentro da boca. Nas farmácias vendem-se os mais variados aparelhos que facilitam o corte dos comprimidos.

Se tem dificuldade em deglutir comprimidos, alimentos ou bebidas, é recomendável a consulta de um terapeuta da fala especializado em perturbações da deglutição (disfagia). 

 

Rita Loureiro

Terapeuta da Fala – Unidade de Neuro-reabilitação do Campus Neurológico Sénior Lisboa

Especializada em Doença de Parkinson e outras Doenças do Movimento

 

Referências

  • Ibrahim, I. R., Ibrahim, M. I. M., & Al-Haddad, M. S. (2012). The influence of consumers’ preferences and perceptions of oral solid dosage forms on their treatment. International Journal of Clinical Pharmacy, 34(5), 728–732. http://doi.org/10.1007/s11096-012-9667-6
  • Manrique, Y.J., Sparkes, A., Stokes, J., Cichero, J., Nissen, L. & Steadman, K. (2015, March). Modifying Paracetamol for People with Dysphagia: From Crushed Tablets to Thickened Liquid Medications. Poster presented at the Dysphagia Research Society 23rd Annual Meeting, Chicago, IL.
  • Radhakrishnan, C., Nissen, L., Cichero, J., Reuter, S. & Steadman, K. (2015, March). Interactions between Paracetamol and Medication Carriers (Thickened Liquids and Jam): An In Vivo Study. Poster presented at the Dysphagia Research Society 23rdAnnual Meeting, Chicago, IL.
  • Kelly, J., D’Cruz, G., & Wright, D. (2010). Patients with dysphagia: experiences of taking medication. Journal of Advanced Nursing, 66(1), 82–91. http://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2009.05145.x
  • Marquis, J., Schneider, M.-P., Payot, V., Cordonier, A.-C., Bugnon, O., Hersberger, K. E., & Arnet, I. (2013). Swallowing difficulties with oral drugs among polypharmacy patients attending community pharmacies. International Journal of Clinical Pharmacy, 35(6), 1130–1136. http://doi.org/10.1007/s11096-013-9836-2
  • Mehuys, E., Dupond, L., Petrovic, M., Christiaens, T., Bortel, L. V., Adriaens, E., … Boussery, K. (2013). Medication management among home-dwelling older patients with chronic diseases: Possible roles for community pharmacists. The Journal of Nutrition, Health & Aging, 16(8), 721–726. http://doi.org/10.1007/s12603-012-0028-x
  • Tordoff, J. M., Bagge, M. L., Gray, A. R., Campbell, A. J., & Norris, P. T. (2010). Medicine-taking practices in community-dwelling people aged > or =75 years in New Zealand. Age and Ageing, 39(5), 574–580. http://doi.org/10.1093/ageing/afq069
  • Tordoff, J., Simonsen, K., Thomson, W. M., & Norris, P. T. (2010). “It’s just routine.” A qualitative study of medicine-taking amongst older people in New Zealand. Pharmacy World & Science: PWS, 32(2), 154–161. http://doi.org/10.1007/s11096-009-9361-5